Formulário para Seguro de Multiriscos - Comércio e Serviços
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.: Formulário para Seguro Automóvel  

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8772
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Dados do Segurado:
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Morada:
Localidade:
Código Postal:
xxxx-xxx
Data de Nascimento:
dd/mm/aa		 Número do B.I.:
Número de Contribuinte:
Carta de Condução:
Telefone:
Fax:
Telemóvel:
Email:
Preencha os dados do Condutor se diferente do Segurado:
Nome:
Morada:
Localidade:
Código Postal:
xxxx-xxx
Data de Nascimento:
dd/mm/aa		 Número do B.I.:
Número de Contribuinte:
Carta de Condução:
Telefone:
FAX:
Telemóvel:
Email:
Preencha os Dados do Veículo:
Matrícula:
Data da 1ª Matrícula:
Marca:
Modelo:
Cilindrada:
Cv-Potência:
Valor em novo:
Pacote Mínimo a Contratar:
X
 Responsabilidade Civil mínima obrigatória   (6000.000,00 € )
X
 Assistência em Viagem
X
 Assistência Jurídica
X
 Acidentes Pessoais dos Ocupantes *
Assinale com X as coberturas que pretende contratar:
Resp. Facultativa (indique o valor pretendido)
Assistência em Viagem
Assistência Jurídica
Acidentes Pessoais dos Ocupantes *
Responsabilidade Civil mínima obrigatória   (6000.000,00 € )
Assistência em Viagem
Assistência Jurídica
Acidentes Pessoais dos Ocupantes *
Indique os valores ou situações que deseja para estas coberturas:
* Capital p/Ocupante, 5.000,10.000,15.000 ou 25.000 €
** Valor da franquia a suportar, 2%,4%,8%,12% ou 20%
*** Indique p/Acidente/Roubo (1), p/Acidente/Roubo/Avaria (2)
**** Indemnização diária até 30 dias (1), até 50 dias (2)
Se tem dúvidas, solicite aqui o esclarecimento:


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